診療予約 診療予約 脳画像診断のお申し込みを随時承っております。 下記フォームに必要事項を記入し、お送りください。 氏名 フリガナ 性別 男性 女性 生年月日 年齢 歳 郵便番号 〒 - 住所 電話番号 FAX番号 メールアドレス お申し込プラン 選択して下さい 発達障害の脳画像診断 330‚000円 ADHDの脳画像診断 330‚000円 健康脳の脳画像診断 330‚000円 認知症予防の脳画像診断 330‚000円 臨床医療の脳画像診断 330‚000円 高度臨床脳画像診断 550‚000円 自己発見・仕事に活かす脳画像診断 330‚000円 教育・進学に活かす脳画像診断 330‚000円 左利きの脳画像診断 330‚000円 経営に活かす脳画像診断 550‚000円 プロフェッショナルの脳画像診断 550‚000円 アスリートの脳画像診断 550‚000円 初診相談 110‚000円 脳画像診断事前相談 44‚000円 脳番地トレーニング 35‚200円 スペシャリストの脳番地トレーニング 44‚000円 支援者相談 35‚200円 鑑定書のみ 330‚000円 各種書類作成 お申し込み理由（主訴など） MRI画像の有無 選択してください なし あり（CDを持っている） あり（フィルムを持っている） あり（撮影したがデータは持っていない） MRI撮影もお申し込みされますか？ 撮影を希望する 確認事項 ご予約に際し、以下3点を予めご了承ください。 1）病状や状態により、現在の治療に専念して頂くことを優先し、画像診断の時期の延期、または、お断りさせて頂くこともございます。 了承する 2）順番にご予約をお取りしておりますが、タイミングによっては、ご希望日のご予約をお取りできない場合がございます。 了承する 3) ご予約前日・当日の日時変更及びキャンセルは、キャンセル費用が発生致します。 （診察料の前日：50% 当日：100%） 了承する ご質問・連絡事項 入力内容の確認
