診療予約 診療予約 脳画像診断のお申し込みを随時承っております。 下記フォームに必要事項を記入し、お送りください。 氏名 フリガナ 性別 男性女性 生年月日 年齢 歳 郵便番号 住所 電話番号 FAX番号 メールアドレス お申し込みプラン 選択してくださいoptgroup-【脳画像診断】発達障害の脳画像診断 330,000円ADHDの脳画像診断 330,000円健康脳の脳画像診断 330,000円睡眠脳の画像診断 330,000円認知症予防の脳画像診断 330,000円臨床医療の脳画像診断 385,000円~高度臨床脳画像診断 550,000円~自己発見・仕事に活かす脳画像診断 330,000円教育・進学に活かす脳画像診断 330,000円左利きの脳画像診断 330,000円経営に活かす脳画像診断 550,000円プロフェッショナルの脳画像診断 550,000円アスリートの脳画像診断 550,000円/optgroup-【脳画像診断】optgroup-【相談外来】初診相談 110,000円睡眠脳の相談 110,000円脳画像診断事前相談 44,000円/optgroup-【相談外来】optgroup-【脳強化外来】脳番地トレーニング 35,200円スペシャリストの脳番地トレーニング 44,000円支援者相談 35,200円/optgroup-【脳強化外来】optgroup-【その他】鑑定書のみ 330,000円各種書類作成/optgroup-【その他】 お申し込み理由(主訴など) MRI画像の有無 選択してくださいなしあり(CDを持っている)あり(フィルムを持っている)あり(撮影したがデータは持っていない) MRI撮影もお申し込みされますか? 撮影を希望する 確認事項 ご予約に際し、以下3点を予めご了承ください。 1)病状や状態により、現在の治療に専念して頂くことを優先し、画像診断の時期の延期、または、お断りさせて頂くこともございます。 了承する 2)順番にご予約をお取りしておりますが、タイミングによっては、ご希望日のご予約をお取りできない場合がございます。 了承する 3)ご予約前日・当日の日時変更及びキャンセルは、キャンセル費用が発生致します。 (診察料の前日:50% 当日:100%) 了承する ご質問・連絡事項